تاثیرماساژبربروزعارضه درنوزادنارس بستری دربخش مراقبت ویژه نوزادان دانشگاه علوم پزشکی مشهد دانشکده پرستاری ومامایی عنوان:

جدول 4-17 میانگین و انحراف معیار بعد خانوار در دو گروه مورد مطالعه. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

جدول4-18 میانگین و انحراف معیار میزان درآمد ماهانه خانوار در دو گروه مورد مطالعه. .  . . . . . . . . . . 70

جدول4-19 میانگین و انحراف معیار تعداد روزهای بستری در دو شیوه زایمان. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 72

جدول 4-20 توزیع فراوانی بروز آپنه در دو شیوه زایمان. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

جدول 4-21 توزیع فراوانی بروز عدم تحمل تغذیه در دو شیوه زایمان. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

جدول 4-22 میانگین وانحراف معیار میزان وزن‌گیری در دو شیوه زایمان. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

جدول 4-23 میانگین وانحراف معیار روزهای بستری نوزادان نارس در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . 75

جدول 4-24 خلاصه نتایج برازش مدل خطی تعمیم یافته روزهای بستری. . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . 76

جدول 4-25 جدول توافقی بروز آپنه در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

جدول 4-26 خلاصه نتایج برازش مدل رگرسیون لجستیک آپنه . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

جدول 4-27 میانگین و انحراف معیار وزن‌گیری نوزاد نارس دردو گروه مورد مطالعه. . . . . .  . . . . . . . . . 77

جدول 4-28 جدول توافقی بروز عدم تحمل تغذیه در دوگروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

جدول 4-29 خلاصه نتایج برازش مدل رگرسیون لجستیک عدم تحمل تغذیه . . . . . . . . . . . . . . . .. … . . 78

جدول 4-30 میانگین و انحراف معیار وزن‌گیری روزانه دردو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . ….  ……. . . 79

جدول 4-31 میانگین و انحراف معیارمدت زمان نور درمانی در دوگروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . 79

جدول 4-32 جدول توافقی کشت خون در دو گروه مورد مطالعه. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

جدول 4-33 جدول توافقی بروز خونریزی مغزی در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . 81

فهرست نمودارها

عنوان                                                                                                                          صفحه

نمودار 4-1 توزیع فراوانی سن جنینی برحسب هفته در دو گروه مورد مطالعه. . . . . .  . . . . . . . . . .  . . 54

نمودار 4-2 توزیع سن مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 62

نمودار4-3 توزیع میزان تحصیلات مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67  

نمودار 4-4 توزیع میزان تحصیلات پدر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . 68

نمودار 4-5  توزیع میزان درآمد ماهانه خانوار در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

نمودار 4-6  توزیع تعداد روزهای بستری در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 75

فصل اول

معرفی پژوهش

بیان مسأله:

طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2009 میلادی، تعداد 3438 نوزاد (7/5درصد ) نارس متولد شدند و میانگین روزهای بستری نوزادان نارس (کمتر از

 32 هفته حاملگی )  35 روز بوده است(58 ). در امریکا تقریبا 12 درصد نوزادان کم وزن، و 8 درصد نوزادان متولد شده نارس هستند. طول مدت بستری این نوزادان به طور متوسط 3 هفته طول کشیده وبه ازای هر روز بستری 1000 تا 2500 دلار هزینه در بر داشته است(1 ). سن نوزاد یک عامل تعیین کننده مهم برای شانس بقاء و رشد و تکامل طبیعی وی می باشد (2 ). طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت[1] ، نوزادانی که زودتر از 37 هفته از آخرین روز قاعدگی به دنیا می‌آیند، نارس در نظر گرفته می‌شوند. درصد رو به رشدی از موارد مرگ کودکان زیر 5 سال در دوره نوزادی روی می‌دهد. حدود38درصد از موارد مرگ در این گروه سنی در عرض یک ماه اول زندگی رخ می‌دهد، و 28 درصد از این موارد به تولد نوزادان نارس نسبت داده می‌شود. از دو دهه گذشته تعداد نوزادان با وزن کم هنگام تولد[2]، عمدتا به خاطر افزایش تعداد زایمان‌های قبل از موعد افزایش یافته است (3 ) و میزان مرگ و میر و بیماری زایی دوره نوزادی نیز عمدتاً تحت تأثیر سن حاملگی و به میزان کمتری تحت تأثیر وزن هنگام تولد می باشد (2 ). شیوع جهانی تولد پیش از موعد 6/9درصد و تقریباً 9/12 میلیون نوزاد در سال است که بیشتر این تولدها در آفریقا و آسیا رخ داده است(58 ).

در کشورهای توسعه یافته تولد نوزادان کم وزن نسبت به کشورهای جهان سوم کمتر است اما بیشتر این نوزادان  نارس هستند، اما در کشورهای جهان سوم و در حال توسعه که تولد نوزادان کم وزن بالاست علت عمده وزن کم هنگام تولد، محدودیت رشد جنینی[3] است (2 ).

ایران نیز جز مناطق با شیوع بالا ی زایمان زودرس است و تقریباً 10 درصد تولدها را نوزادان نارس تشکیل          می دهند(4 ). با توجه به هزینه های بالای مراقبت های این نوزادان (5 ) و مشکلات فراوان عصبی و فیزیولوژیک آن ها (6 ) ، مراقبت های پس از تولد این نوزادان از چند دهه گذشته مورد توجه محققان قرار گرفته، به اشکال مختلف سعی در ارتقای محیط زندگی نوزادان نارس و یا تسریع در روند تکامل این نوزادان شده است(7 ). یکی از مشکلات مهم نوزادان نارس ویکی از دلایل عمده بستری آنها در بخش مراقبت ویژه نوزادان[4] وزن کم آنها ومشکلات تنفسی وتغذیه ای در آنهاست ودر بسیاری از موارد منجر به طولانی شدن مدت زمان بستری وافزایش هزینه ها ومشکلات ناشی از بستری طولانی مدت می گردد.

نوزاد نارس در بدو تولد مشکلات فراوانی دارد. به طور مثال:

• تغذیه نوزاد نارس به دلیل عدم تکامل سیستم گوارش، به آهستگی شروع و ادامه خواهد یافت.
• مشکلاتی از قبیل عدم بلوغ ریه به خصوص در نوزادانی که قبل از هفته 32 بارداری به دنیا بیایند(1 ).

در کنار هزینه های اولیه بستری ومراقبت از نوزاد ، پیامدهای منفی دیگری نیز به دنبال بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان انتظار نوزاد را می کشد از جمله این موارد می توان به بهره هوشی[5] پائین تر نسبت به همسالان ، نیاز به بستری مجدد ، تاخیر تکاملی و مشکلات رفتاری اشاره کرد(9 ). پیشرفت در علم پزشکی ومراقبت های پرستاری منجر به بقای نوزادان نارس وکوچک شده است. ولیکن در 43 درصد از این نوزادان تاخیر تکاملی در طی سال اول زندگی اتفاق می افتد و بیش تر  نگرانیها متوجه این تاخیر تکاملی است(10 ).

به طور کلی مشکلات نوزاد نارس را می توان به دو گروه تقسیم کرد: مشکلات و عوارض کوتاه مدت ) هیپوترمی، هیپوگلیسمی، سندرم دیسترس تنفسی، زردی، عفونت[6]، خونریزی مغزی[7] (ومشکلات و عوارض بلند مدت (مشکلات بینایی و شنوایی، بستری شدن مکرر در دوران کودکی و مشکلات رفتاری و تکاملی )(8 ).

بخشی از تکامل طبیعی نوزاد به تعامل عاطفی بین او و مادر بستگی دارد که آنها را از طریق روانی و فیزیولوژیکی به یکدیگر ارتباط می دهد. بالبی[8] دلبستگی را برای رشد سالم بسیار با اهمیت دانسته و عقیده دارد که دلبستگی یک پیوند هیجانی بین کودک و کسی که از او مراقبت می کند می باشد. لمس نوزاد و تماس پوست به پوست پس از تولد سبب می شود که الگوی دلبستگی بسیار قوی حاصل شده و این امر سبب افزایش مراقبت مادر از طفل می گردد لذا بلافاصله پس از تولد به نام دوره احساس نام گذاری شده است و توصیه شده که تماس بین والد و نوزاد در طی این زمان اتفاق بیافتد. نوزاد در این زمان آرام و هوشیار است و قادر است به والدین واکنش نشان دهد(11 ).

لمس اولین سیستم حسی است که تکامل می یابد و ارتباط اولیه بین شیر خوار و مراقبت کنندگان را به وجود می آورد لمس وسیله قوی برای تبادل عاطفی بین والدین و شیرخوار است. لمس از تحریکات حسی مفید برای نوزادان نارس  می باشد. لمس یا تکلم   بی صدا یا ارتباط غیر کلامی یک احساس فیزیواوژیک است که در نتیجه دریافت گیرنده های حس لامسه در پوست و تجزیه و تحلیل آن در مغز به وجود می آید(54 ).

دوشکل مرسوم تماس پوستی و لمس در نوزادان مراقبت مادرانه آغوشی و ماساژ می باشد. ماساژ در نوزاد باعث ایجاد احساس امنیت، افزایش رشد جسمی و وزن ، بهبود گردش خون ، عملکرد بهینه سیستم عصبی و کاهش اختلالات خواب و همچنین کاهش اختلالات رفتاری می شود. نتایج پژوهشی با عنوان تاثیر لمس بر درصد اشباع اکسیژن خون شریانی نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی که توسط نیره باغچقی (1385 ) انجام شده است نشان داد که افزایش معنی دار اشباع اکسیژن خون شریانی در نتیجه مداخله ای نظیر ماساژ نوزاد ایجاد می شود(13 ). لازم به ذکر است که نتایج پژوهش هایی که به بررسی تاثیر ماساژ برسایرپارامترهای فیزیولوژیک نوزادان نارس پرداخته است نیزتائید کننده اثرات مثبت ماساژ درمانی در نوزادان             می باشد(55 ).

از جمله نتایج پژوهش هندرسون- اسمارت و آزبرن[9] نشان داد که آپنه بیشتر از 14 ثانیه و برادی کاردی زیر 100 ضربه در دقیقه در هیچ یک از نوزادان دیده نشده است(14 ). همچنین در مطالعات مختلف مشخص شده است که سرعت رشد نوزادان با برنامه لمس برنامه ریزی شده نسبت به گروه شاهد افزایش بیش تری داشته است ماساژ همچنین برای نوزاد  نارس نیز به کار گرفته می شود زیرا باعث منظم شدن بیشتر تنفس و کاهش دوره های آپنه می گردد. واضح وآشکار است که قریب به اتفاق نوزادان نارسی که وزن موقع تولدشان بین 1000 تا 1500 گرم است از لمس ملایم محروم هستند زیرا  این نوزادان پس از تولد به بخش مراقبت ویژه نوزادان منتقل می شوند و در این زمان تلاش پرسنل پزشکی وپرستاری جهت ثبات وپایداری نوزاد روندهای دردناکی را به دنبال خواهد داشت(16 ). نتایج پژوهش ها نشان داده است که نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان بسیار کم تحت لمس قرار می گیرند و آن مقدار ناچیز هم که تحت لمس قرار می گیرند، جهت انجام اقدامات درمانی و دارویی می باشد(3 ).

فواید بسیار زیادی در ماساژ نوزاد وجود دارد ، از بهبود  وضعیت تکامل عصبی گرفته  تا آموزش آرامش واطمینان، نوزادانی که ماساژ مناسب و مداومی را دربخش مراقبت ویژه نوزادان  تجربه کرده اند از خواب خوبی برخوردار بوده و وزن گیری مناسب تری  داشته اند(6 ). مهم ترین و قابل اعتمادترین مزیت گزارش شده ی ماساژ برای نوزادان نارس افزایش میزان وزن گیری در طی بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان می باشد. این میزان تا47 درصد افزایش وزن گیری، در مقایسه با گروه کنترل گزارش شده ، و طول مدت بستری به مدت 6 روز کاهش یافته  وحدود 10000 دلار به ازای هر شیرخوارصرفه جویی شده است(5 ).

لمس کردن نوزاد نارس از نظر روانی نیز برای مادر ونوزاد ضروری است. نوزاد نارس به اندازه یک نوزاد معمولی نیاز دارد که مورد محبت وتماس مادری قرار گیرد وبه او محبت شود ودر آغوش گرفته شود. (8 ).

در مورد مزایای ماساژ در بخش مراقبت ویژه نوزاد  توسط فیلد[10] و همکاران مطالعات فراوانی انجام شده است ومشخص گردیده آنچه توسط جنین در رحم حس و تجربه می‌گردد برای رشد و تکامل عصبی- رفتاری او ایده آل است(5 ).

نوزاد نارس به جای آنکه در محیط آرام و غنی از تحریکات حسی مورد نیاز برای رشد و تکامل خود قرار داشته باشد، در بخش مراقبت‌ ویژه نوزادان جای می‌گیرد، مکانی که در آن از نور، سرو صدا، و به عبارت دیگر پر استرس برای نوزاد است. ماساژ به این نوزادان کمک می کند تا سطح استرس در آنها کاهش یابد و همچنین

این مطلب را هم بخوانید :

بایگانی‌های پایان نامه ها و مقالات - ماه نشان - مقالات و آموزش های کاربردی

 رشد و تکامل در نوزادان نارس و با وزن کم هنگام تولد، را بهبود می بخشد (20 ).

در بخش‌های نوزادان، کودکان نارس در ضمن مراقبت‌های پزشکی و پرستاری ضروری که دریافت می‌کنند، مکرراً دستکاری و لمس می‌شوند. آنها اغلب این نوع لمس را اضطراب آور و آشفته کننده می‌یابند. برعکس ماساژ برای آنان خوشایند است و به آنان احساس راحتی و محبت می‌بخشد. احتمال می رود ماساژدرمانی از طریق تاثیر بر محور هیپوتالاموس- هیپوفیز – آدرنال نوزاد نارس را در برابر استرس مقاوم نموده و سازگاری کلی نوزاد را ارتقاء دهد (3 ).

علی رغم این که اثرات درمانی ماساژ در بزرگسالان مدت مدیدی است به کار گرفته می‌شود اما بالغ بر سه دهه اخیر پژوهشگران در غرب  دریافته‌اند که کودکان نیز می‌توانند از ماساژ بهره گیرند گرچه قرن‌هاست زنان دربخش هایی ازآفریقا، آمریکای جنوبی و مرکزی، کودکان خود را ماساژ می‌دهند. اما در غرب و بریتانیا، به تازگی این عمل شناخت قابل   ملاحظه ای پیدا کرده و حتی در مراکز بهداشت و بیمارستان‌های تحت پوشش خدمات بهداشت ملی نیز توصیه می‌گردد(19 ).

محققین تلاش دارند تا برای نوزادان نارس اشکال مختلفی از تحریکات مکمل را فراهم کند، و با غنی سازی محیط بخش مراقبت ویژه نوزادان به تکامل او کمک کنند. این مراقبت‌های حمایت کننده و تحریکات مداخله ای قصد دارند تا با شبیه سازی محیط درون رحم، تکامل نوزاد را به مسیر اصلی خود بازگرداند و آن را در این مسیر نگه دارد. البته در نوزادان بسیار نارس از لمس نمی توان استفاده کرد چون احتمال بروز آپنه و کاهش تعداد ضربان قلب وجود دارد اما با این وجود در این گروه از نوزادان می‌توان از روش[11]KMC  استفاده کرد. شواهدی وجود دارد که روند انتقال از انکوباتور به سینه مادر خود برای نوزاد استرس زا می‌باشد و قبل از انتقال باید علایم حیاتی نوزاد پایدار باشد ماساژ ملایم یک شکل از تعامل است و مطالعات نشان داده است توسط نوزادان نارس به خوبی تحمل می‌شود، و تکامل نوزاد را تحت تاثیر قرار می‌دهد(17 ).

پژوهشی که توسط آرورا[12] وهمکاران (2005 ) انجام گرفته  نشان داده که وقتی کودکان نارس مراقبت معمول در بیمارستان را دریافت می‌کنند تعداد نبض آنان افزایش و سطوح اکسیژن آنها کاهش می‌یابد، و این کاهش بیانگر زجر نوزاد می‌باشد. اما هنگامی که ماساژ داده می‌شوند نتیجه معکوس رخ می‌دهد یعنی تعداد نبض کاهش و سطوح اکسیژن افزایش می‌یابد، ونشان دهنده این نکته است که ماساژ برای نوزادان آرام بخش و تسکین دهنده است(18 ).

ماساژ نوزادان و شیرخواران یک جزء مهم مراقبتی در جوامع مختلف است که به صورت سنتی صورت می‌گیرد. در این میان ماساژ با انواع روغن‌های طبیعی جایگاه ویژه ای در بعضی کشورها بخصوص هندوستان دارد. برای هزاران سال است که در بعضی کشور‌های شرق آسیا از ماساژ با روغن در بزرگسالان و کودکان و شیرخواران استفاده می‌گردد(18 ).

به طور کلی در مورد اثرات ماساژ در نوزادان می توان به موارد زیر اشاره کرد: